Gravidez e troca de plano de saúde: o que muda na cobertura de exames e parto, segundo a ANS
A gravidez é um período de grande expectativa, mas também de atenção redobrada à saúde da gestante e do bebê. Nesse cenário, muitas mulheres se veem diante da necessidade de contratar um novo plano de saúde ou migrar para um seguro saúde durante a gestação o que levanta diversas dúvidas sobre o que será ou não coberto pela nova operadora. É fundamental entender que as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são claras quanto aos prazos de carência, aos direitos da gestante e aos protocolos clínicos que devem ser seguidos para garantir cobertura adequada.
De acordo com a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que trata sobre os períodos de carência, os planos de saúde podem exigir até 300 dias de carência para cobertura de parto a termo (aquele que ocorre entre 37 e 42 semanas de gestação). Assim, quando a mulher já está grávida no momento da contratação de um novo plano ou migração para um seguro saúde, ela não terá direito à cobertura do parto caso não tenha cumprido esse período exceto em casos de emergência ou complicações obstétricas, que devem ser cobertos após 24 horas de contrato.
No entanto, é importante destacar que consultas e exames de pré-natal estão sujeitos a uma carência de apenas 30 dias, conforme o artigo 12, inciso V da Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde. Assim, mesmo que o parto em si não seja coberto por um novo plano em razão da carência de 300 dias, os exames e acompanhamentos de rotina da gestação podem e devem ser garantidos, desde que a gestante siga os protocolos e utilize a rede credenciada da operadora.
Um caso real ajuda a ilustrar essas nuances. Uma cliente, ao trocar seu plano de saúde por um seguro saúde de uma seguradora de referência, optou por continuar seu pré-natal com um médico particular, fora da rede credenciada. No primeiro dia de vigência do novo plano, ela solicitou um exame de ressonância magnética fetal, exame de alta complexidade, diretamente à operadora. O pedido foi negado pela seguradora, com a justificativa de que o protocolo assistencial exigia o início do pré-natal com um médico da rede, que, ao identificar a necessidade, faria o encaminhamento para o exame dentro do fluxo previsto.
Essa negativa, à primeira vista, pode parecer indevida. No entanto, do ponto de vista legal e técnico, a conduta da operadora está amparada pelas normas da ANS. O exame solicitado, embora conste no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (atualmente estabelecido pela RN nº 465/2021 e suas atualizações), depende de critérios clínicos e deve ser indicado por médico da rede credenciada, seguindo os protocolos assistenciais definidos pela operadora ou seguradora. Ou seja, ainda que o procedimento tenha cobertura obrigatória, sua liberação está condicionada ao fluxo assistencial interno.
A ressonância magnética fetal, em particular, é indicada apenas em casos específicos, como suspeitas de malformações ou outras alterações identificadas em exames anteriores. A exigência de um encaminhamento por médico da rede visa garantir a adequada indicação clínica e evitar abusos ou desperdício de recursos. Isso está alinhado com os princípios de uso racional dos serviços de saúde suplementar, conforme orientação da ANS e da Lei nº 9.961/2000, que criou a agência reguladora.
Além disso, a seguradora não está obrigada a aceitar laudos de médicos particulares como justificativa para a liberação imediata de procedimentos complexos. Isso está relacionado ao direito da operadora de organizar sua rede e protocolos clínicos, conforme previsto nos contratos assistenciais e regulado pela ANS. O não cumprimento desses fluxos pode, sim, ser motivo legítimo para negativa sem configurar infração à legislação ou negativa indevida de cobertura.
Dessa forma, é imprescindível que beneficiários, especialmente gestantes em mudança de plano, busquem orientação detalhada antes de utilizar o novo serviço. Seguir os protocolos de atendimento da rede credenciada, realizar o pré-natal com médicos da própria operadora, e compreender as carências contratuais são atitudes que evitam frustrações e garantem acesso seguro e legal aos serviços de saúde. Quando os passos corretos são seguidos, o plano ou seguro saúde deve garantir a cobertura do pré-natal, mesmo com a carência de parto ainda vigente.
Em caso de dúvidas ou situações de negativa de cobertura, o beneficiário pode registrar reclamação diretamente na operadora, buscar o canal da ANS (Disque 0800 701 9656 ou site www.gov.br/ans), ou ainda recorrer ao Procon e à Justiça, se houver indícios de descumprimento contratual. Porém, é essencial compreender que nem toda negativa é indevida muitas vezes, trata-se apenas da exigência legítima de seguir os fluxos e prazos estabelecidos por lei.